■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제2호서식]
안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서
사업체	사업장명	업종 또는 주요생산품명
소재지
근로자 수 총 명 (남 명 /여 명)	전화번호
안전관리자 (안전관리 전문기관)	성명	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임구분
보건관리자 (보건관리 전문기관)	성명	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임구분
산업보건의	성명	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임구분
「산업안전보건법 시행규칙」 제11조 및 제23조에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다.
년 월 일
보고인(사업주 또는 대표자)		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))