【별지 제2호서식】

자율안전확인 변경신고서(제21조제2항 관련)

사 업 장 명				산재성립번호
대표자 성명				사업자등록번호
소 재 지		(전화번호: )
신고품의 표시		대 상 품 명				형식(모델)
		신 고 번 호				신고일자
		신고후생산량				기 타
주 요 변 경 (보완)사 항 ※상세한 사항은 별지로 첨부		신고당시 내용			변경 후 내용
	제21조제2항에 따라 자율안전확인의 신고 변경사항을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 신고수리기관의 장 귀하
첨부 : (변경 전후사항 관련서류) 1. 2.

210mm×297mm(일반용지 60g/m2(재활용품))