[별지 제1호 서식]

『안전․동행 프로그램』인증 신청서					처리기간
사업장명 (영 문)			산재관리번호
대 표 자			근 로 자 수
소 재 지			사업자등록번호
전 화 번 호			업종 및 업태
현장(지점) 수	� 개소(직영점 : ) ※ 직영점은 해당 업종만 기입
적용분야	□ 프랜차이즈 □ 단체급식 □ 건물관리업 □ 대형유통
신청 구분	□ 컨설팅 □ 인증심사 □ 연장심사
담당자정보	성 명		휴대전화번호
	이메일(e-mail)
개인정보 수집 및 이용 동의
본인은 안전․동행 프로그램 인증업무처리와 관련하여 한국산업안전보건공단이 상기 개인정보를 수집․이용에 동의합니다. ※ 수집한 개인정보는 수수료 납부 안내, 전자계산서 발송, 업무 수행을 위한 연락, 고객만족도 조사의 목적으로만 사용됩니다. 또한, 개인정보 수집에 동의하지 아니하는 경우 수수료 납부 안내 및 전자계산서를 받아 보실 수 없음을 알려드립니다. 담당자 (서명 또는 인)
한국산업안전보건공단의 『안전․동행 프로그램』인증 업무처리지침에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국산업안전보건공단 이사장 귀하
첨 부 서 류
서 류 명				비 고
1. 주요공정 및 유해․위험성, 최근 3년간 재해발생 현황 1부				[별지 제1-1서식](자체양식 활용 가능)

[별지 제1-1 서식]

1. 주요공정 및 유해․위험성

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공정명	주요 작업내용	유해․위험 설비	유해․위험성 (발생형태)	비 고
			예시) 넘어짐, 떨어짐

2. 최근 3년간 산업재해발생 현황

연도	근로자수	재해자수 (사망자수)	재해율 (사망만인율)	강도율	비 고
계
20 년
20 년
20 년

* 재해율 = [재해자수/연평균 근로자수] × 100, 사망만인율 = [사망자수/연평균 근로자수] × 10,000

* 강도율 = [총근로손실일수/연근로시간수] × 100