｢위험성평가｣ 인정신청서(

□ 인정

□ 재인정

)

사업장명

(건설공사명:               )

사업장관리번호

(사업개시번호)

대 표 자

전 화 번 호

-       -

팩 스 번 호

-       -

위험성평가

담당자

전화번호(휴대폰)

-       -

-

소재지

(    -    )

소분류업종

(공사기간)

(    .  .   ~   .  .  .)

근 로 자 수

(총 공사금액)

명

(            억원)

기 타

* 위험성평가 인정신청의 범위에 포함되는 수급사업장 명단(사업장명, 대표자, 업종, 근로자수, 연락처 등) 등을 기재(별지로 첨부 가능)

우리 사업장은 스스로 유해위험요인을 찾아내고 개선하였으므로 ｢위험성평가｣ 우수사업장으로 인정을 신청합니다.

년     월     일

신청인             (서명 또는 인)

한국산업안전보건공단 ㅇㅇ지역본부(지사)장 귀하

개인정보 수집․이용에 따른 고지내용

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 회원가입 및 관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 아이디, 성명, 연락처(전화번호 또는 휴대폰번호)

- 선택정보 : 주소, 이메일

3. 개인정보의 보유․이용 기간 : 회원 가입일로 부터 회원 탈퇴 까지

4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.  동의 거부시에도 회원가입은 가능하나 아이디/비밀번호 확인 등의 서비스는 제한될 수 있습니다.  (단, 회원가입을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미입력시 회원가입 불가 )

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함       □ 동의하지 않음