■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제18호의2서식] <신설 2013.12.30>
재해예방활동 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표를 합니다.
접수번호		접수일
사업장	사업장관리번호	사업장명	사업장 형태 [ ]법인 [ ]개인
소재지	우편번호	전자우편주소
전화번호(유선)	FAX번호
사업자등록번호	(주생산품)	업종코드
법인등록번호(법인인 경우만 적습니다)
사용자 (대표자)	성명	주민등록번호 - XXXXXX	전화번호 (이동전화)
주소
예방활동분야	[ ] 위험성평가	[ ] 사업주 교육
산재보험	상시근로자수		성립일
원사업주의 사업장관리번호 또는 사업개시번호 (사내하도급 수급사업주인 경우만 기재)
우리 사업장은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」제13조의2제1항에 따라 산재예방요율을 적용받고자 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
사업주	(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 ○○지역본부/지도원장	귀하
첨부서류	상시근로자 수를 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
개인정보 수집 및 이용 동의서
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신고인(신청인) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]