위 임 장
위임하는 자 Mandator (외국 제조자) Foreign Manufacturer	①업 체 명 (Company name)		②사업자등록번호 (Corporate registration number
	③소 재 지 (Address)		④전화번호 (Telephone)
	⑤대 표 자 (Representative)		⑥주민등록번호 (Social Security number)
위임받은 자 Trustee (신청자) Person in charge	⑦업 체 명 (Company name)		⑧사업자등록번호 (Corporate registration number
	⑨소 재 지 (Address)		⑩전화번호(Telephone)
	⑪대 표 자 (Representative)		⑫주민등록번호 (Social Security number)
안전인증 신청제품 (Application Product for a safety certificate)	⑬신청 대상품명 (Product name)		⑭H ․ S Code
	⑮ 용 량 (Capacity)		⑯. 수 량(Quantity)
	⑰. 형식번호 (Model No.)		⑱. 제조국명 및 제조자명 (Made In·Company name)
본인은 산업안전보건법 시행규칙 제108조 제1항에 따라 위의 안전인증 신청제품에 대해 위임받는 자가 안전인증을 신청하도록 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 자 (인) 한국산업안전보건공단 지역본부장 귀하

321-29311민                                                     210x297(㎜)

’97. 11. 5. 승인(제정)                                        보통용지 54g/㎡