위 임 장
위임하는 자 (외국 제조자)	①업 체 명		②사 업 자 등록번호
	③소 재 지		④전화번호
	⑤대 표 자		⑥주 민 등록번호
위임받은 자 (신청자)	⑦업 체 명		⑧사 업 자 등록번호
	⑨소 재 지		⑩전화번호
	⑪대 표 자		⑫주 민 등록번호
안전인증 신청제품	⑬신 청 대상품명		⑭H ․ S 번 호
	⑮ 용 량		16. 수 량
	17. 형식번호		18. 제조국명 및 제조자명
본인은 산업안전보건법 시행규칙 제58조의3 제1항에 따라 위의 안전인증 신청제품에 대해 위임받는 자가 안전인증을 신청하도록 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 자 (인) 한국산업안전보건공단 (OO지역본부/지도원장 ) 귀하

321-29311민                                                     210x297(㎜)

’97. 11. 5. 승인(제정)                                        보통용지 54g/㎡