■ 재해개요 

23.03월 경기 화성시 소재 고압 가스용기 검사 업체 소속 재해자가 수소 운반용 카트리지 용기 정기 검사를 위해 튜브 트레일러에서 카트리지 용기를 해체하던 중 튜브 트레일러 측면으로 쏟아진 카트리지 용기에 깔려 사망한 재해임.

■ 발생원인

▶ 현장 안전조치 미흡

- (카트리지 용기 고정 장치 동시 해체) 하단의 용기들이 상단 용기들의 하중을 받으며 불안정하게 적재

- (불안전한 적재상태로 방치) 용기들의 고정장치가 해체 된 후 익일까지 방치됨으로써 작업장 바닥에 가해진 진동, 충격 등의 외부요인이 낙하에 영향을 미칠 수 있는 환경 조성

▶ 안전관리 미흡

- (중량물 취급 작업계획서 미작성) 중량물 취급 작업 계획서 없이 작업자 임의판단에 따라 인양 전 고정 장치 동시 해체

- (중량물 취급 작업 관리감독 미실시) 중량물 취급 작업 중 관리감독이 실시되지 않아 낙하 위험이 있는 방법으로 작업 수행

■ 예방대책 

① 적절한 카트리지 용기 해체방법 적용

- 모든 카트리지 용기들이 뒤판에 고정된 상태에서 인양 할 카트리지 용기에 줄걸이를 실시

- 인양 할 카트리지 용기에 줄걸이를 한 후 뒤판 고정 장치를 해체하여 인양

② 중량물 취급 작업계획서 작성 및 작업지휘 실시

- 사전에 낙하위험 등을 방지할 수 있는 안전대책을 포함하여 중량물 취급 작업계획서 작성

- 작업계획서에 따라 작업을 지휘 할 작업지휘자 배치 및 관리감독 실시

- 중량물 낙하 위험이 없는 상태에서 중량물 취급 작업이 이루어지도록 철저히 관리감독 실시 

출처 : 안전보건공단 재해사례